Percutaneous coronary intervention in late presentation acute myocardial infarction without viability. effects on left ventricular remodelling and contractility ­ rationale and design

INTRODUCTION: The potential benefits attributable to late reperfusion fall under the "open artery hypothesis", in which the stunned peri-infarction zone after revascularization restores blood supply, improving its contractility. A study showed that late coronary recanalization after myocardial infarction (MI), irrespective of the viability status, improved left ventricular ejection fraction (LVEF) and myocardial contractility mainly in the segments adjacent and distant to the infarction. Purpose: To evaluate whether late recanalization in patients with STEMI without viability by Cardiovascular Magnetic Resonance (CMR) can reduce the reverse remodeling. Viable cases will be kept in the registry. METHODS: This is a prospective randomized controlled trial, with at least 6 months follow-up. Patients with STEMI not reperfused between 24 hours and 28 days with IRA with lesion greater than 50% with segmental dysfunction and absence of viability on CMR are eligible for inclusion. Patients with previous MI, cardiomyopathy or clinical instability are excluded. Participants randomly assigned (1:1) to PCI and Optimal Medical Treatment (OMT) or only OMT. Expected outcome is the change on reverse remodeling of the end systolic volume at 6 months likewise the improvement in segmental contractility at 6 months. The sample size of 35 patients in each group provides 80% power with a two-sided significance level of 0.05. Descriptive statistics and statistical inferential methods are employed to measure changes between the groups. The trial has local ethical review board approval. RESULTS: 28 patients have been already enrolled. CONCLUSION: This trial will provide insights into the potential benefits of opening the IRA in segments without viability, improving contractility of surrounding myocardium.

Uso da tecnologia para engajar pacientes e otimizar a adesão terapêutica / Use of technology for engaging patients and improving adherence to medication

Estima-se que metade dos 3,2 bilhões de prescrições médicas realizadas anualmente nos EUA não são seguidas corretamente. A baixa adesão terapêutica determina menor eficiência dos fármacos e, além disso, eleva a morbidade das condições clinicas e leva a internações hospitalares que poderiam ser evitadas, o que gera impacto social e econômico. A ciência comportamental pode instrumentalizar o médico para permitir um diagnóstico de adesão e, principalmente, interferir e melhorar o engajamento do paciente. As principais teorias comportamentais aplicáveis são: a) modelo de crença em saúde que trabalha a percepção de risco da doença, além de barreiras e benefí-cios do tratamento; b) conceito de estágios de mudança, que considera os diferentes estágios de aptidão para mudança: pré-contemplação, contemplação, planejamento, ação e persistência; c) teoria cognitivo-social que leva em consideração experiências pessoais e do grupo para viabilizar mudanças. O uso de tecnologias em saúde per-mite ampliar as ações que visam aumentar o engajamento do paciente. De maneira geral, pacientes que têm um dispositivo que permita algum monitoramento têm maior chance de engajamento na saúde. Os sistemas de mensageria são simples e efetivos como lembretes periódicos para o paciente persistir em níveis adequados de adesão e são ferramentas que permitem o contato com o paciente (teleconsultas e telemoni-toramento) nos períodos entre as consultas presencias, especialmente os pacientes com doenças crônicas não transmissíveis como hipertensão arterial e insuficiência cardíaca, entre outras.

Marcadores de lesão vascular subclínica em imagem: quando e porque solicitá-los / Markers of subclinical vascular lesion in imaging: when and why request them

A doença aterosclerótica tem evolução lenta, o que dá a oportunidade de intervir no estilo de vida e até farmacologicamente na tentativa de aumentar a expectativa de vida livre de eventos. Para esse fim, habitualmente utilizam-se modelos de estratificação de risco baseada em modelos clássicos, como os critérios de Framingham, mas há um número representativo de eventos que acontecem em casos considerados de baixo risco. As principais dúvidas surgem nos casos considerados de risco intermediário, e, nessa situação, os exames de imagem podem auxiliar a identificar e tratar adequadamente casos de maior gravidade. Habitualmente, as avaliações são feitas por ultrassom das artérias carótidas (ACa) e pela medida do escore de cálcio por tomografia, cada um com suas particularidades e limitações técnicas. O desempenho dos métodos depende, em grande parte, do equipamento disponível e da expertise da equipe médica envolvida. Contudo, há claras vantagens da pesquisa de placas nas ACa e da quantificação da calcificação nas artérias carótidas (CAC) sobre a avaliação da espessura médio intimal (IMT - do inglês intima-media thickness), enquanto a pesquisa do grau de calcificação coronariana é recomendada em recentes diretrizes internacionais. Ao mesmo tempo, persistem algumas dúvidas se os exames têm desempenho distinto na estratificação de risco de infarto e acidente vascular cerebral

Atherosclerotic disease is a slowly progressive condition, thereby providing the opportunity to intervene in the patient's lifestyle, and even pharmacologically, in an attempt to increase event-free life expectancy. To this end, risk stratification models based on classic criteria such as the Framingham criteria are generally used to stratify the individual patient risk, but there is a considerable number of events that occur in cases considered low risk. The main uncertainty arises in cases considered intermediate risk, and in these situations, imaging tests can help identify and appropriately treat cases of greater severity. The assessments are generally performed using carotid artery ultrasound and the measurement of calcium score by computed tomography, with each method having its own particularities and technical limitations. The performance of the methods largely depends on the available equipment and the expertise of the medical staff involved. However, there are clear advantages of plaque research in carotid arteries (ACA) and of the quantification of calcification in the carotid arteries (CAC) over the evaluation of intima - medial thickness (IMT), while investigation of the degree of coronary calcification is recommended in recent international guidelines. Meanwhile, questions remain as to whether the techniques perform differently in the risk stratification of infarction and stroke

Independent predictors of effective blood pressure control in patients with hypertension on drug treatment in Brazil.

Population assessment of effective blood pressure (BP) control is fundamental for reducing the global burden of hypertension, especially in low- and middle-income countries. The authors evaluated the effectiveness of BP control and determined independent predictors associated with effective control among patients with hypertension on drug treatment in a large cross-sectional study performed in two metropolitan areas in Brazil's southeast region. A total of 43 647 patients taking antihypertensive treatment were identified. Less than half of the patients (40.9%) had controlled BP (systolic BP <140 mm Hg and diastolic BP <90 mm Hg). Independent predictors of BP control were age, eating fruit daily, physical activity, previous cardiovascular disease, male sex, diabetes mellitus, ethnicity, and obesity. Simple variables associated with BP control may be utilized for knowledge translation strategies aiming to reduce the burden of hypertension.

Independent predictors of effective blood pressure control in patients with hypertension on drug treatment in Brazil

Population assessment of effective blood pressure (BP) control is fundamental for reducing the global burden of hypertension, especially in low- and middle-income countries. The authors evaluated the effectiveness of BP control and determined independent predictors associated with effective control among patients with hypertension on drug treatment in a large cross-sectional study performed in two metropolitan areas in Brazil's southeast region. A total of 43 647 patients taking antihypertensive treatment were identified. Less than half of the patients (40.9%) had controlled BP (systolic BP <140 mm Hg and diastolic BP <90 mm Hg). Independent predictors of BP control were age, eating fruit daily, physical activity, previous cardiovascular disease, male sex, diabetes mellitus, ethnicity, and obesity. Simple variables associated with BP control may be utilized for knowledge translation strategies aiming to reduce the burden of hypertension...

Identificação de miocárdio viável pela tomografia computadorizada / Identification of myocardial viability by computed tomography

A pesquisa da viabilidade miocárdica ainda é um importante aspecto da avaliação de pacientes com suspeita de apresentar doença arterial coronaria e, também, no planejamento do tratamento de diversos subgrupos de pacientes. Diversas técnicas não invasivas são utilizadas neste sentido, com sucesso, mas ainda não existem dados definitivos sobre a superioridade relativa destes exames. A tomografia computadorizada por múltiplos detectores, por outro lado, apresenta potencial de ser empregada neste sentido, pois o exame apresenta elevada resolução espacial e é usado de modo efetivo como parte da investigação incruenta de pacientes com suspeita de doença arterial coronária. Duas técnicas são disponíveis atualmente: uma objetiva avaliar o grau de opacificação da parede miocárdica na fase arterial do fluxo de contraste. Outro protocolo tenta determinar a presença de realce tardio, a exemplo do que é feito pela ressonância magnética. Diferentes trabalhos sugerem que ambas podem ser utilizadas com eficácia e que poderia até complementar a investigação destes casos. O progresso do conhecimento e da tecnologia permite também fazer estas imagens com segurança crescente. Trabalhos adicionais são necessários para determinar o real papel da tomografia neste cenário, mas os resultados preliminares são animadores.

Avaliação tardia de endopróteses coronarianas com sirolimus: comparação da tomografia computadorizada por múltiplos detectores com a angiografia quantitativa e o ultra-som intracoronariano / Late outcome of sirolimus-eluting stents: comparison of multidetector computed tomography with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound

OBJETIVO: Avaliar os resultados da tomografia computadorizada por múltiplos detectores na avaliação dos resultados tardios de pacientes submetidos ao implante de endopróteses com sirolimus. MÉTODOS: Selecionamos 30 pacientes, previamente submetidos ao implante de stents com sirolimus com sucesso e com mais de seis meses de evolução. Todos foram submetidos à angiografia invasiva e ao ultra-som intravascular após a angiotomografia, feita com a injeção de 1,5 ml/kg de peso de meio de contraste iodado. RESULTADOS: A média dos diâmetros proximais de referência foi 3,01 ± 0,31 mm pela tomografia e 3,14 ± 0,31 mm pela angiografia (p = 0,04). Ao eliminarmos a artéria circunflexa da análise, a discrepância entre os dois exames deixou de ser significante -(tomografia= 3,01 ± 0,32 mm, angiografia= 3,10 ± 0,30 mm, p = 0,65). A média dos diâmetros distais de referência foi 2,86 ± 0,30 mm pela tomografia e 2,92 ± 0,32 pela angiografia (p = 0,25). A média do calibre mínimo no interior da endoprótese foi 2,85 ± 0,25 mm pela tomografia e 2,85 ± 0,29 mm angiografia (p = 0,27). A área de secção transversal mínima intra-stent foi 7,19 ± 1,47 mm² pela tomografia e 6,90 ± 1,52 mm² pelo ultra-som intracoronariano (p = 0,36), mas a correlação entre estas medidas era fraca (r= 0,33). CONCLUSÃO: A tomografia possibilita a avaliação qualitativa das endopróteses, a estimativa correta do diâmetro de referência proximal e distal dos vasos-alvo, além do calibre mínimo intra-stent. Sua correlação com as medidas feitas pelo ultra-som intracoronário, porém é menos intensa.

OBJECTIVE: To assess the performance of multidetector computed tomography in determining late clinical outcomes of patients undergoing sirolimus-eluting stent implantation. METHODS: Thirty patients, successfully submitted to sirolimus-eluting stent implantation for more than six months, were selected to participate in the study. All underwent invasive angiography and intravascular ultrasound following CT angiography using iodinated contrast medium at a dose of 1.5 ml/kg. RESULTS: Mean proximal reference diameter was 3.01 ± 0.31 mm by tomography and 3.14 ± 0.31 mm by angiography (p = 0.04). When the left circumflex artery was excluded from the analysis, the difference between both examinations was no longer significant (tomography = 3.01 ± 0.32 mm; angiography = 3.10 ± 0.30 mm, p = 0.65). Mean distal reference diameter was 2.86 ± 0.30 mm by tomography and 2.92 ± 0.32 by angiography (p = 0.25). Mean in-stent minimal lumen diameter was 2.85 ± 0.25 mm by tomography and 2.85 ± 0.29 mm by angiography (p = 0.27). Mean minimal in-stent cross-sectional area was 7.19 ± 1.47 mm² by tomography and 6.90 ± 1.52 mm² by intravascular ultrasound (p = 0.36), but there was only a weak correlation between these measurements (r = 0.33). CONCLUSION: Computed tomography allows the qualitative assessment of sirolimus-eluting stents, accurate estimate of proximal and distal reference diameters of the target vessel, and in-stent minimal lumen diameter. Its correlation with measurements performed using intravascular ultrasound, however, is less strong.

Estratificação de risco coronário pela tomografia computadorizada / Coronary risk stratification by computed tomography

A tomografia computadorizada por múltiplos detectores pode ser empregada para a avaliação não-invasiva de indivíduos com suspeita de apresentar doença coronária, uma vez que ela possibilita calcular o escore de cálcio coronário e realizar a angiotomografia não-invasiva daqueles vasos. A experiência mundial revela que esse exame apresenta elevados valores preditivos negativo e positivo. O exame também logra revelar a presença de obstruções coronárias e pode ser utilizado para o acompanhamento não-invasivo de pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio por possibilitar a estratificação de risco nesses casos.

Late outcome of sirolimus-eluting stents: comparison of multidetector computed tomography with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound

Objective: To assess the performance of multidetector computed tomography in determining late clinical outcomes of patients undergoing sirolimus-eluting stent implantation.Methods: Thirty patients, successfully submitted to sirolimus-eluting stent implantation for more than six months, were

selected to participate in the study. All underwent invasive angiography and intravascular ultrasound following CT angiography

using iodinated contrast medium at a dose of 1.5 ml/kg.Results: Mean proximal reference diameter was 3.01 ± 0.31 mm by tomography and 3.14 ± 0.31 mm by angiography (p

= 0.04). When the left circumflex artery was excluded from the analysis, the difference between both examinations was

no longer significant (tomography = 3.01 ± 0.32 mm; angiography = 3.10 ± 0.30 mm, p = 0.65). Mean distal reference

diameter was 2.86 ± 0.30 mm by tomography and 2.92 ± 0.32 by angiography (p = 0.25). Mean in-stent minimal lumen

diameter was 2.85 ± 0.25 mm by tomography and 2.85 ± 0.29 mm by angiography (p = 0.27). Mean minimal in-stent crosssectional

area was 7.19 ± 1.47 mm2 by tomography and 6.90 ± 1.52 mm2 by intravascular ultrasound (p = 0.36), but there

was only a weak correlation between these measurements (r = 0.33).Conclusion: Computed tomography allows the qualitative assessment of sirolimus-eluting stents, accurate estimate of proximal

and distal reference diameters of the target vessel, and in-stent minimal lumen diameter. Its correlation with measurements

performed using intravascular ultrasound, however, is less strong.

Late outcome of sirolimus-eluting stents: comparison of multidetector computed tomography with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound.

OBJECTIVE: To assess the performance of multidetector computed tomography in determining late clinical outcomes of patients undergoing sirolimus-eluting stent implantation. METHODS: Thirty patients, successfully submitted to sirolimus-eluting stent implantation for more than six months, were selected to participate in the study. All underwent invasive angiography and intravascular ultrasound following CT angiography using iodinated contrast medium at a dose of 1.5 ml/kg. RESULTS: Mean proximal reference diameter was 3.01 +/- 0.31 mm by tomography and 3.14 +/- 0.31 mm by angiography (p = 0.04). When the left circumflex artery was excluded from the analysis, the difference between both examinations was no longer significant (tomography = 3.01 +/- 0.32 mm; angiography = 3.10 +/- 0.30 mm, p = 0.65). Mean distal reference diameter was 2.86 +/- 0.30 mm by tomography and 2.92 +/- 0.32 by angiography (p = 0.25). Mean in-stent minimal lumen diameter was 2.85 +/- 0.25 mm by tomography and 2.85 +/- 0.29 mm by angiography (p = 0.27). Mean minimal in-stent cross-sectional area was 7.19 +/- 1.47 mm(2) by tomography and 6.90 +/- 1.52 mm(2) by intravascular ultrasound (p = 0.36), but there was only a weak correlation between these measurements (r = 0.33). CONCLUSION: Computed tomography allows the qualitative assessment of sirolimus-eluting stents, accurate estimate of proximal and distal reference diameters of the target vessel, and in-stent minimal lumen diameter. Its correlation with measurements performed using intravascular ultrasound, however, is less strong.

Angioplastia na doença coronária crônica de longevos multiarteriais / Angioplasty of chronic coronary disease in the elderly with multivessel disease

Em nosso serviço, de dezembro de 1979 a maio de 1991, foram tratados através da angioplastia coronária (ATC) 4012 pacientes, dos quais 55 (1,3%)eram longevos (idade > 75 anos) multiarteriais (presença de lesöes > 50%) em 2 ou 3 das grandes coronárias epicárdicas), que se apresentavam com angina crônica. Trinta e dois (58%) eram homens. Antecedentes de infarto do miocárdio (IM) e cirurgia de revascularizaçäo foram observados em 40% dos casos, respectivamente. O quadro clínico foi angina estável em 44% e instável em 56%. A maioria das dilataçöes restringiu-se a um único vaso (76%); dos 13(24%) com ATC multiarterial, em 12 tratou-se 2 vasos e no restante 3 artérias. O sucesso primário foi obtido em 87% dos pacientes, com 92% nos casos estáveis e 84% nos instáveis. A maior parte dos insucessos deveu-se à näo ultrapassagem da lesäo (5/7 casos). Complicaçöes maiores ocorreram em 1 (2%) paciente, o qual evoluiu com IM após a ATC. Näo houve óbitos hospitalares ou necessidade de cirurgia de emergência. Na fase tardia, 66% dos pacientes evoluídos permaneceram assintomáticos; em 14% houve recidiva da angina, ocorreram 5(11%) óbitos (a maioria de causas näo-cardíacas) e em 9% perdeu-se a evoluçäo. Em 10 (22%) reestudos angiográficos, observou-se manutençäo do resultado da ATC em 5 (4 dos quais com progressäo da doença em outros vasos) e reestenose em 5. Sete pacientes (16%) necessitaram de procedimentos adicionais de revascularizaçäo, com 5 ATC e 2 cirurgias de revascularizaçäo. Concluindo, no grupo de longevos multiarteriais, a ATC mostrou-se segura e eficaz, a curto e longo prazo, com elevado índice de sucesso primário, baixo índice de complicaçöes e evoluçäo tardia satisfatória